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 Les radiographies sans préparation.
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Les clichés sont pris de face et de profil au niveau des glandes parotides et sous mandibulaires. En ce qui concerne la glande sous mandibulaire on prendra plus volontiers un cliché de 3/4 et non de face, ceci évitant les superpositions.
Sur ces différentes radiographies, on met en évidence des images de calcifications qui peuvent soit être des lithiases, soit des ganglions calcifiés |
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 La radiographie occlusale standard.
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Les radiographies occlusales standard ne peuvent être pratiquée qu’au niveau des glandes sous mandibulaire et sub linguale. Elles consistent à mettre un cliché occlusal en bouche et irradier faiblement soit de façon orthogonale au plancher de la bouche, soit en défilant le rayon pour voir la partie antérieure de la glande sous mandibulaire.
Le résultat obtenu est la visualisation d’images calciques se projetant dans l’aire des glandes. Le plus souvent il s’agit de calculs, mais il peut s’agir aussi de ganglions calcifiés. |
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 La sialographie
Technique
La sialographie consiste à injecter un produit de contraste dans la glande afin de la rendre radio opaque aux rayons X. Pour cela, on utilise de préférence des produits de contraste hydrosolubles huileux iodés, ce qui permet de donner une bonne visualisation. Les produits huileux iodés peuvent cependant être utilisés.
L’injection de la glande se fait à rétro par l’ostium, à l’aide d’un petit cathéter non traumatisant et dont l’extrémité est mousse afin de ne pas léser le canal. L’opacification doit se faire le plus doucement possible et ne doit en aucun cas être douloureuse. Elle peut se faire chez des enfants à partir de 4 ans. On injecte en général entre 0,5 et 1cc. de liquide contraste.
La principale contre-indication est l'allergie à l’iode, mais il faut savoir qu’une prémédication à l’aide de corticoïdes peut permettre de faire cet examen.
Résultats
Le plus souvent, on utilisera la sialographie dans tous les syndromes infectieux en raison du pouvoir très antiseptique du "Lipiodol", ce qui permet de laver la glande et entraîne d’excellentes rémissions.
Les images de type infectieux donnent des aspects caractéristiques avec de nombreux lacs lipiodolés, les images de type tumoral permettent de visualiser soit des lacunes, soit des empreintes, soit encore des images d’encorbellement.
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 L’échographie des glandes salivaires |
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L’échographie des glandes salivaires est devenue depuis une dizaine d’années l’examen de première intention. En effet, elle permet une approche diagnostic et les progrès de la technologie en font maintenant un examen essentiel. Cet examen est atraumatique, rapide à effectuer et est donc réalisé chez les enfants avec une grande simplicité.
Rappels techniques.
L’exploration est pratiquée à l’aide de sonde de hautes fréquences de 7,5 MHz ou mieux de sondes digitalisées multifréquences allant de 6 à 15MHz. et en temps réel. Cette avancée technologique permet maintenant d’analyser toutes les structures superficielles les plus fines du cou. Si l’on considérait il y 10 ans que l’on ne pouvait voir que les ganglions pathologiques c’est-à-dire supérieurs à un diamètre de 1 cm., on peut parfaitement mettre en évidence maintenant des ganglions normaux de 2 à 5 mm. de diamètre.
D’autre part, les dopplers couleurs, pulsés et dynamiques permettent de rechercher la vascularisation d’un processus tumoral ou ganglionnaire.
De façon générale, l’hypervascularisation d’une tumeur n’est pas systématiquement un signe de malignité.
Résultats normaux
La glande parotide
La parotide est une formation allongée, homogène isoéchogène, d’environ 1 à 2 cm. d’épaisseur. Le lobe superficiel est parfaitement visible, le lobe profond peut être atteint par la face rétro mandibulaire. Le prolongement pharyngé n’est pas visible, en revanche le prolongement molaire se dessine parfaitement s’il existe.
Aucune formation pathologique n’est visible au sein du parenchyme. Le canal de Sténon n’est pas visible.
La vascularisation peut facilement être retrouvée, notamment les veines communicantes intra parotidiennes et la carotide externe.
Parfois, on peut apercevoir un petit ganglion intra parotidien situé dans la partie antérieure de la glande, ce dernier ne doit pas dépasser 0,5mm. de diamètre.
La glande sous mandibulaire
La glande sous mandibulaire est de forme triangulaire à base postérieure à sommet antérieur, elle est iso échogène, homogène et ne présente aucune formation pathologique intra parenchymateuse. Ni le bassinet de la glande, ni les canaux ne sont visibles. Le canal de Wharton n’est pas mis en évidence.
La vascularisation de la glande est difficile à visualiser, seuls l’artère et la veine faciale sont visibles.
La glande sub linguale.
La glande sub linguale fait très souvent suite à la glande sous mandibulaire et est iso échogène, sans aucune structure pathologique. Elle reste cependant difficile à mettre en évidence. |
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Résultats pathologiques
En échographie, les images pathologiques, quelque soit la région examinée, peuvent être de deux ordres, soit il s’agit d’une image hyperéchogène, soit d’une image hypoéchogène.
Les images hyper échogènes.
Actuellement, avec les nouvelles techniques d’échographie, les images hyper échogènes sont visibles à partir de 1 à 2mm.. Elles représentent toujours une calcification, que ce soit une lithiase ou un ganglion calcifié ou encore une calcification intra tumorale.
Les images hypo échogènes.
Les images hypo échogènes intra glandulaires sont soit des processus expansifs et ce ci quelque soit la nature anatomo pathologique, soit des ganglions, soit des infections notamment au niveau de la glande parotide en donnant un aspect caractéristique avec de multiples petites lacunes La différence est parfois extrêmement difficile à mettre en évidence. Toutes ces images sont susceptibles d’évoluer dans le temps en entraînant des modifications à type de nécrose donnant des images très hypo échogènes ou bien à type de calcifications hyper échogènes.
Nous citerons à titre d’exemples quelques processus tumoraux intra parotidiens:
- le plus fréquent est l’adénome pleiomorphe (tumeur bénigne) rencontré volontiers chez les femmes et donnant une image hypo échogène bien limitée et homogène.
- Viennent ensuite les adénomes monomorphes ou cystadénolymphomes (t.bénigne), donnant une image hypoéchogène bien limitée mais présentant quelques renforcements iso échogènes centraux.
- Les tumeurs conjonctives telles que les lipomes, image caractéristique hypo à iso échogène mais présentant une trabéculation hyper échogène, ou encore les tumeurs vasculaires, masses hypo échogènes à fort débit vasculaire parfaitement reconnaissable en écho doppler.
- Enfin, les tumeurs malignes de type carcinome, donnent des images hypo échogènes mal limitées au sein du parenchyme et très souvent hyper vascularisées.
En ce qui concerne la glande sous mandibulaire, nous retrouvons pratiquement les mêmes caractéristiques que pour la glande parotide, à la différence qu’au niveau des infections sous mandibulaires le glande est augmentée de volume, reste iso échogène mais les canaux intra glandulaires sont parfaitement visibles. D’autre part, la vascularisation intra parenchymateuse devient parfaitement visible en écho doppler.
Si une glande sous mandibulaire est en état de souffrance, c’est-à-dire par blocage de l’excrétion salivaire, elle devient très hypoéchogène.
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 Le scanner
Rappels techniques
Le scanner ou tomodensitométrie est devenu un examen essentiel pour la pathologie cervicale. Il permet d’analyser les différentes structures anatomiques en fonction de leur densité. Issu de la radiologie conventionnelle puisqu’il utilise les rayons X, il s’agit d’un faisceau tournant autour du patient qui le traverse et est ensuite analysé par différents capteurs. La transmission de l’information est numérisée permettant dans un second temps de reconstruire des images.
Au niveau des glandes salivaires, on utilisera le scanner pour vérifier plus particulièrement l’extension d’un processus tumoral sur les structures osseuses. En effet la tomodensitométrie, ne donne pas d’excellent résultat sur les glandes salivaires; en raison de la proximité des dents et surtout des obturations dentaires qui entraînent très souvent des artefacts et rendent difficile l’interprétation. Cependant, cet examen reste très souvent utilisé, n’ayant que peu de contre indication contrairement à l’IRM.
Les reconstructions bi voire tri dimensionnelles sont faciles à exécuter sur les nouveaux matériels et peuvent donner de bons résultats.
Grâce au scanner hélicoïdaux la vitesse d’un examen s’est très nettement réduite, il faut compter 1 à 2 minutes pour examiner une glande parotide.
Résultats.
La glande parotide est globalement hypo dense par rapport au muscle, en rapport avec sa composante graisseuse.
Les tumeurs liquidiennes ou de densité tissulaire seront parfaitement visibles au sein du parenchyme.
Les formations graisseuses type lipome seront parfaitement analysées par le scanner donnant des images hypo denses.
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 L’imagerie par résonance magnétique (IRM).
L’IRM est l’examen primordial dans l’examen des processus tumoraux des glandes salivaires.
Contrairement au scanner, elle n’utilise pas de rayons X mais un champ magnétique. Elle repose sur les propriétés des noyaux d’hydrogène (protons) placés dans un puissant champ magnétique. La quasi totalité des milieux biologiques est composée de molécules contenant des atomes d’hydrogène et sont susceptibles d’être étudiées en IRM.
Sites d’exploration
Glande sous mandibulaire
La glande sous mandibulaire a un signal intermédiaire entre celui du muscle et celui du tissu adipeux.
Dans ce site, l’intérêt de l’IRM est de préciser la localisation intra ou extra glandulaire d’une tumeur.
Glande parotide.
La glande parotide a un hypersignal franc en T1, lié à sa composante graisseuse.
Principes d’interprétation
L’évolution du signal des différentes composantes de la tumeur permet d’approcher la nature de cette dernière en corrélation avec la clinique, et de proposer un diagnostic dans certains cas typiques.
Schématiquement, les lésions tissulaires vont apparaître par contraste hypo intenses sur les séquences en T1.
Le signal des lésions sur les séquences pondérées en T2 est variable selon la composante de la tumeur ( inflammatoire, solide ou liquide).
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 La scintigraphie
Elle est réalisée par injection intraveineuse de Technitium 99 et photographie par gamma caméra itérative dans le temps (30, 60, 90 minutes). De plus, on réalise des courbes de fixation et d’élimination par comptage.
Elle permet de confirmer des diagnostics de Sialoses telles que les hypo sialie de type Gougerot-Sjösgren.
En Pathologie tumorale, elle affirme le diagnostic de cystadéno lymphome. En effet, cette tumeur est la seule à fixer le Technitium 99.
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 La Fibroscopie
Dernier né des examens des glandes salivaires, la vidéo endoscopie est pratiquée à l’aide d’un fibroscope ultra fin de 0,8 mm. de diamètre qui est introduit simplement par les osti des glandes salivaires après dilatation de ces derniers. Cet examen indolore permet de confirmer un diagnostic de lithiase radio transparente intra canalaire ou intra glandulaire. Il peut aussi être utilisé dans un but thérapeutique, à l’aide d’une micro pince à panier miniaturisée pour faire l’ablation de calcul sans intervention chirurgicale
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