I - Introduction

Approximativement 1,3% de la population présente un ou plusieurs calculs salivaires se répartissant de la façon suivante :

-76% dans la glande sub-mandibulaire

-22% dans la glande parotide

-2% dans la glande sub-linguale.

L'age d'apparition des symptômes varie de 3 à 85 ans soit une moyenne de 44 ans.(1)

Avant cette étude, seuls les traitements chirurgicaux étaient utilisés. La chirurgie consistait soit en l'ablation compléte de la glande par voie transcutanée, soit en une dissection des canaux excréteurs par voie endobuccale à la recherche des lithiases. Cette chirurgie n'était pas sans risque pour les structures avoisinantes telles que le nerf facial pour la glande parotide ou le nerf lingual pour la glande sub-mandibulaire. Le développement de l'endoscopie avec l'instrumentation endocanalaire et la lithotripsie extra corporelle ont permis une nouvelle alternative à la chirurgie conventionnelle.

1-Revue de la littérature

Durant les 15 derniéres années, simultanément l'endoscopie des glandes salivaires et la lithotripsie des lithiases ont été développées par de nombreuses équipes dans le monde.(1)

-En 1986, Marmary  et en 1989 Brouns ont décrit les premières expériences in vitro de fragmentation des calculs salivaires par l'intermédiaire de lithotripteurs rénaux.(2,3)

-En 1990 et 1991, Katz publia son expérience sur l'endoscopie des glandes salivaires  à l'aide d'un endoscope ultrafin flexible. Il réalisa la premiére mondiale en 1988. (4,5).

-Sterenborg  rapporta son expérience in vitro de lithotripsie par laser en 1990. (6). il compara l'effet du Dye Laser Pulsé (LFDL/3, Candela Corp., Wyland, Mass., USA) au laser Ho-YSGG ( Laser 1-2-3, Schwartz Electro-Optics, Inc., Orlando, Fl., USA). Ces lasers étaient performants pour fragmenter les lithiases, mais entraînaient des plaies au niveau des canaux salivaires. Onze calculs furent analysés pendant cette étude et l'on  trouva que la composition était faite d'hydroxyapatite mélangé à d'autres sels minéraux.

-Grundlach et coll. rapportérent leur expérience in vitro et sur 12 patients traités par endoscopie et lithotripsie par laser en 1990. (7). 18 calculs salivaires furent ainsi étudiés in vitro par laser  et photo absorption. Il étudia les lasers CO2, Nd : YAG et XeCI Eximer et jugea que seul le laser Eximer était valable pour la fragmentation des sialo lithiases.

-Konigberger et coll. décrivirent  leur premiére fragmentation d'un calcul salivaire sur un patient à l'aide d'un laser Eximer XeCI (Technolas CO.-Munich, Germany) en 1990. (8). En 1993, ils rapportérent leur expérience sur une série de patients, utilisant un endoscope rigide et un lithotrypteur à onde de choc électro-hydraulique. Dans leur série, 19 des 23 patients eurent une fragmentation compléte de leur calcul sans aucune complication. La sonde de fragmentation était placée à environ 1mm devant le calcul et ils utilisaient une énergie de 150mJ à une fréquence de 10Hz. .(9).

-Kater décrivit ses 3 années d'expérience utilisant une lithotrypteur à ondes de choc électromagnétiques (Minilith SL-1 ®/ K.Storz, Tuttlingen, Germany) en 1993. (10). 

-Toujours en 1993, Katz rapporta  son succés sur une série de patients traités par ablation des lithiases salivaires par endoscopie et sonde à panier miniaturisée. (11).

-En 1995, Iro et Zenk  rapportérent l'utilisation d'un Dye Laser  Rhodamine 6-G pour la fragmentation des lithiases salivaires. (12). Ils transposérent leur expérience de 1989, de fragmentation in vitro  qui avait montré un taux de réussite de 75% à l'homme qui donna des résultats de destruction compléte pour 10% et partielle pour 55%. Ils mirent en garde les praticiens voulant utiliser cette méthode contre les dommages sur les tissus avoisinants et les canaux salivaires dû au Laser Eximer utilisé pour la lithotripsie.

-En 1996, Arzoz et coll. décrirent une série de 18 patients présentant des sialolithiases traités par lithotripsie endoscopique, technique découlant de leur premier essai en 1994. (13). Ils comparérent le Lasertryp (Dornier Laser Impact Lithotryptor/Germering, Allemagne) à l'énergie pneumoblastique (Lithoclast® EMS, Nyon Suisse), montrant que le dernier était plus efficace. Dans leur série, ils montrérent que la composition des calculs était en majorité faite de phosphate de calcium  (14 Calculs) et pour un cas de cystine.

-Nahlieli et coll. rapportérent dans de multiples occasions entre 1994 et 2001, leur propre technique (14-19). L'évolution de leur endoscope interventionnel est clairement visible tout au long de ces années. En 1997, ils publiérent un premier protocole d'ablation. Les calculs étaient de préférence retirés voie endoscopique soit à l'aide de forceps, ou de pince à panier ou encore par succion. Si le calcul ne pouvait être extirpé par l'un de ces moyens, alors il était fragmenté in situ à l'aide de pince à mors coupants. Plus tard, il essaya la lithotripsie intra-corporelle par l'intermédiaire d'ondes de choc électro-hydraulique (Calcultrip®, K. Storz, Allemagne). Si la sialographie pratiquée en pré interventionnelle  montrait un canal trop fin pour pouvoir utilisé l'une de ces méthodes, alors le calcul était retiré par voie chirurgicale.

13% d'échecs furent notés par Nahlieli soit par sténose trop serrée du canal, soit par une trop grande angulation du canal excréteur des glandes salivaires, ou encore par des localisations aberrantes du calcul. Des cas d'ablation de lithiase chez les enfants furent rapportés en 2000 avec des techniques similaires.

-En 1996, Ottaviani et Capaccio rapportérent leur propre expérience de lithotripsie extra corporelle par onde de chocs électromagnétiques (Minilith SL-1/K. Storz).(20)  52 patient qui présentaient les lithiases salivaires avaient été récusés pour l'endoscopie et ont subi un traitement par lithotripsie extra corporelle. 46% des patients ont évacué complétement leur calcul aprés leur traitement, 31% ont été laissés avec des fragments de moins de  2mm. et 23% avec des fragments supérieurs à 3mm. Dans le dernier groupe 1/3 a dû subir une sialadenectomie.

-Marchal et coll. publiérent leur expérience sur la sialoendoscopie en 2001 et 2002 (21.22). Ils trouvèrent que l'endoscope semi-rigide était meilleur que les autres endoscopes rigides. Les 25 patients traités par cette nouvelle méthode d'ablation ont eu 96% de taux de réussite. La taille moyenne des calculs était de 3,2mm.  Deux  protocoles étaient employés. Commençant avec un endoscope de petit calibre pour faire le diagnostic et le repérage de la lithiase, ils passaient ensuite un endoscope plus large avec canal opérateur introduisant ainsi une instrumentation endo canalaire type sondes à panier (Dormia®/ K.Storz). Ils purent ainsi faire l'ablation de lithiases allant jusqu'à 4mm de diamétre. Pour les calculs de plus gros diamétre, l'endoscopie diagnostic était suivie d'une lithotripsie intra-corporelle sous endoscopie à l'aide d'ondes de chocs electrohydrauliques (Calcultrip®) ou de fragmentation par laser type Homium (HL probe/Coherent, Inc., Santa Clara, CA, USA), pratiquée sous anesthésie générale. Le temps moyen pour faire le diagnostic et le traitement variait de 26 à 73 minutes suivant les cas. 45 % des patients ont eu besoin de plusieurs interventions.

1773 patients qui présentaient une pathologie salivaire ont été traités par endoscopie et ou lithotripsie extra corporelle. 1105 endoscopies ont été réalisées entre 1988 et 2002. L'âge moyen des patients est de 44,5 ans, allant de 4  à 85 ans. 26 endoscopies avec ablation de calcul ont été réalisées sur des enfants de 4 à 13 ans. Il y eut 668 patients traités par lithotripsie extra corporelle pour fragmentation de leur lithiase entre 1995 et 2002. L'âge moyen de ces patients est 45,5 ans allant de 6 à 85 ans. La division est égale dans les deux sexes pour chacun des traitements.

La formation des calculs salivaires était classiquement décrite comme une infection chronique des glandes entraînant une diminution de la sécrétion salivaire avec formation dans un acini d'une petite particule de mucus. Cette formation de mucus s'enrobant ensuite de phosphate de calcium ou d'autres sels minéraux et donnant une lithiase et un processus inflammatoire chronique.

En fait, il apparaît qu'à l'interrogatoire des patients, 309 (25% du total des glandes lithiasiques) présentaient des antécédents familiaux avec au moins un parent ou un collatéral ayant eu une lithiase salivaire.

191 patients ayant  moins de 10 ans présentaient déjà une lithiase voire deux pour certains. Lors des examens radiologiques diagnostics aucun n'était porteur d'une infection chronique des glandes salivaires type parotidite chronique ou sub-mandibulite.

118 avaient plus de 10 ans.

Nous avons retrouvé 2 fratries présentant la même pathologie lithiasique.

La répartition familiale par patient se fait de la façon suivante :

• Père atteint 46
• Mère atteinte 53
• Grands-parents atteints 87
• Frère ou soeur 2
• Oncle ou  tante 66
• Cousin ou cousine 22
• Collatéraux éloignés 33

Dans ces conditions, il nous apparaît trés nettement que les lithiases salivaires sont beaucoup plus  d'origine génétique et non infectieuse et encore moins métabolique. Ceci corrobore le fait que l'atteinte soit à 98% sur une seule glande salivaire et non sur toutes les glandes salivaires principales.

L'endoscopie des glandes salivaires a pu être réalisée grâce aux progrès de la technologie et à la fabrication de fibroscopes ultrafins de moins d'un millimétre de diamétre.

Nous avons réalisé la premiére endoscopie au monde d'une glande parotide en Décembre 1988. Depuis, nous en  avons effectué 1105.

Cette étude a pour but de démontrer les possibilités diagnostic et thérapeutique de cette technique qui s'est avérée d'une grande fiabilité et a permis l'ablation de 597 lithiases par les voies naturelles.

A- Matériels et méthodes

Techniquement, 1045 endoscopies de 1988 à 2001 ont été réalisées à l'aide d'endoscopes ultra fins souples Olympus© de 0,4, 0,8 et 1,1mm (Figure 3), et 60 de 2001 à 2002 avec un endoscope semi-rigide Storz© de 1,2 mm. de diamétre. (Figure 4)

Si toutes les conditions sont réunies, c'est-à-dire un canal excréteur perméable, une lithiase mobile située dans ce canal et une glande salivaire non atrophique et fonctionnelle, nous envisageons la fibroscopie.

L'introduction du fibroscope se fait aprés dilatation simple de l'ostium à l'aide de sondes calibrées atraumatiques. Nous avons testé au cours de ces 13 années plusieurs diamétres d'endoscopes dont un de 1,1mm avec canal opérateur de 500 microns permettant la mise en place d'une sonde laser à quartz de 300 microns. Ainsi nous avons pu essayer de pratiquer des lithotripsies intra canalaire à l'aide d'un Dye laser pulsé.

B- Résultats

a-Endoscopies

A partir de Décembre 1988, dans un premier temps, 66 (6.4%) glandes salivaires réputées normales 34 (3.3%) submandibulaires, 32 (3.1%) parotides) aprés sialographie ont été examinées. Ceci afin d'obtenir une anatomie endoscopique des différents canaux salivaires des glandes submandibulaires et parotides.

Ensuite, nous avons fibroscopé 1039 (93.6%) glandes pathologiques: 821 (72.5%) glandes lithiasiques, 568 (50.1%) glandes submandibulaires, 253 (22.4%) glandes parotides et  218 (21%) glandes  pathologiques présentant des infections chroniques (85 ou 7,8%), des sténoses (64 ou 6,2%), des ganglions (48 ou 5%), des processus tumoraux (21 ou 2%)). Au total, 1105 endoscopies ont été réalisées en 1 3 ans. L'examen a toujours été réalisé en ambulatoire sans arrêt de travail.

La répartition est équivalente dans les deux sexes, l'age varie de 4 à 85 ans (moy. 44.5)

b-Ablations de lithiases

Durant 11 ans, 597 lithiases ont été retirées par les voies naturelles, 476 (81%) lithiases submandibulaires, 370 (58%) étaient uniques, 106 (16%) étaient multiples de 1 à 6 calculs , 121 (19%) lithiases parotidiennes, 112 (16%) unique, 9 (1%) multiples. Il  a été possible de pratiquer 26 endoscopies chez des enfants âgés de 5 à 13 ans présentant des lithiases salivaires et d'en faire l'ablation sous endoscopie (23 lithiases submandibulaires  et 3 lithiases  parotidiennes), sous anesthésie locale  de l'ostium du canal de Wharton ou de Sténon et avec des suites opératoires indolores. (figure 6)

En Juillet 1992, nous avions commencé à pratiquer des lithotripsies in situ par  l'intermédiaire du laser pulsé à colorant (Pulsolith®Dye Laser Technomed International/France) sous contrôle endoscopique pour fragmenter les plus grosses lithiases  bloquées soit dans le bassinet d'une glande, soit dans le canal excréteur, sans léser la glande ou le canal. En effet, l'action du laser pulsé à colorant n'est efficace que sur les lithiases de couleur jaune et de consistance dure et non pas sur les tissus mous de couleur rouge.

Nous avions totalisé entre juillet 1992 et mars 1994,  45 lithotripsies (39  calculs submandibulaires et 6 parotidiens). Les fragmentations étaient le plus souvent partielles permettant le rétablissement d'un flux salivaire, diminuant  les crises de coliques salivaires et les infections. Plusieurs séances étaient nécessaires pour effectuer une  fragmentation suffisante avec réduction de plus de 80% du volume du calcul. L'énergie délivrée par chaque impulsion laser était d'environ 40 à 60 milli Joules à une fréquence de 10 Hz. Une anesthésie locale était nécessaire pour pratiquer la fragmentation in situ. Ce procédé a été abandonné, en raison des contraintes mécaniques trop importantes imposées à l'endoscope endommageant la lentille frontale et remplacé par la lithotripsie extra corporelle à ondes de choc électromagnétique.

Nous avons eu 32 échecs (3,1%) :
19 glandes submandibulaires présentaient des canaux de Wharton trop fins.
Pour 13 glandes parotides dont il a été impossible de franchir le coude du muscle Buccinateur du canal de Sténon.

L'endoscopie a  permis de mettre en évidence 52 (5%) micros lithiases radio transparentes, non visibles par les moyens radiologiques conventionnels. Elle a aussi permis d'étayer le mécanisme physiopathologique des parotidites chroniques par absence d'une petite valvule normalement située à la jonction du canal de Sténon et du bassinet empêchant le reflux salivaire endo parotidien.

C- Incident et accident de l'endoscopie.

Aucun incident ou accident n'est survenu jusqu'à ce jour au cours d'une endoscopie, mais il faut savoir, qu'une dilatation mal conduite peut entraîner une perforation du canal excréteur de la glande, soit au niveau du muscle masséter pour la glande parotide, soit dans le plancher de la bouche pour la glande sous-maxillaire. Cet incident doit conduire à l'arrêt de l'examen.

L'endoscopie en elle-même doit être pratiquée de la façon la plus douce possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Le franchissement d'un obstacle doit être réalisé aprés avoir examiné les parois du canal, apprécié le degré d'inflammation à ce niveau, et l'élasticité permettant  le passage de l'endoscope. Toute manoeuvre brusque doit être prohibée.

En ce qui concerne l'ablation de lithiase, nous avons eu un incident par blocage de la sonde à panier, aprés avoir clampé le calcul dans le bassinet de la glande parotide, au niveau de la jonction du canal de Sténon et de la  glande. La sonde a été laissée en place et la parotidectomie superficielle avec conservation du nerf facial pratiquée quelque temps aprés.

La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs qui se trouvent dans les glandes submandibulaires ou parotides en excluant toutes lithiases dont l'abord pourrait être  endoscopique ou chirurgical endobuccale, sans risque de lésion nerveuse tant au niveau du nerf lingual que du nerf facial. La taille de la lithiase n'a que peu d'importance, elle peut varier de 1mm. à 3cm., mais son repérage échographique doit être parfaitement effectué. Il ne doit exister aucune infection intra-glandulaire, au besoin un traitement anti-infectieux sera administré quelques jours avant la lithotripsie.

La sialographie reste l'examen radiologique de référence avant toute thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le calibre du canal excréteur de la glande salivaire. Si ce canal est trop fin (moins d'un millimétre) pour laisser sortir les fragments lithiasiques, seul le traitement chirurgical restera valable.

La tomodensitométrie n'apporte que peu de renseignements sur le systéme canalaire glandulaire.

La résonance magnétique nucléaire n'est d'aucune utilité.

Enfin, il faut demander une crase sanguine. Toute perturbation de l'hémostase contre-indique la lithotripsie. Le contrôle des traitements anti-coagulants doit se faire 24 H. avant la thérapeutique.

C- Résultats

De Juillet 1995 à Avril 2002, nous avons  traité 668 patients, se répartissant en 327 (49%) hommes et 341 (51%)   femmes.

L'age des patients traités varie de 6 à 85 ans soit une moyenne de 45,5 ans.

- 438 (65,5%) présentaient une lithiase submandibulaire unique ou multiple, 230 (34,5%) une lithiase parotidienne.

- 421 lithiases (63%)   ont été détruites (209 submandibulaires, 212 parotides). 247 (37%) ont été réduites de volume avec des fragments résiduels de 3 à 5 mm.229 submanbibulaires, 18 parotides.

- 648 (97%) patients ne présentent plus aucun  symptôme douloureux de type coliquesalivaire au moment des repas.

Les fragments sont évacués spontanément dans la salive ou retirés à l'aide de la micro-pince à panier sous endoscopie avec sphinctérotomie de l'ostium du canal excréteur.

- 20 (3%) patients ont continué de présenter des coliques salivaires, 13 (2%) ont subi une submandibullectomie qui a permis de révéler un blocage des fragments à la jonction du canal de Wharton et bassinet avec un aspect macroscopique de sous maxillite chronique, 7 (1%) ont été mis sous traitement anti-infectieux, anti-inflammatoires type corticoïdes et antalgiques et ont vu leurs signes régresser.

Nous pouvons remarquer que toutes les lithiases ont été fragmentées quelque soit leur taille soit 100% des cas traités.(Figure 9, 10 et 11)

D- Effets indésirables

Quelques effets indésirables transitoires ont été observés au cours de  la lithotripsie :
des pétéchies au point d'impact du tube (240 patients 36%)
des douleurs légéres s'associant à un gonflement de la glande traitée (150 patients 22,5% )
des hémorragies canalaires (428 patients  64,5%) spontanément réduites.

Dans les 15 jours qui suivent le traitement, nous avons observé 240 cas d'infections glandulaires (36%) traitées par antibiothérapie et corticoïde.

Notons qu'aucune anesthésie n'a été pratiquée, aucun sédatif majeur prescrit, et nous n'avons observé aucune lésion du nerf facial transitoire ou définitive au niveau de la glande parotide.

Enfin, nous rappellerons  la fragilité extrême du parenchyme glandulaire salivaire qui ne supporte pas les traumatismes et c'est la raison pour laquelle nous déconseillons toute tentative de lithotripsie sur des matériels non adaptés comme les tables de lithotripsie rénale dont ni le repérage du calcul, ni la puissance de fragmentation, ni la position du patient ne sont adaptés aux glandes salivaires et entraîneraient des lésions irréversibles.

III Discussion

La phase de diagnostic doit permettre de mettre en évidence au niveau des glandes atteintes la meilleure méthode qui sera choisie pour l'ablation de la lithiase. Idéalement, un canal d'environ 3mm., une lithiase mobile et une glande non atrophique sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas présentes avec un canal étroit, une lithiase enclavée et une glande peu fonctionnelle, alors l'endoscopie sera pratiquée de façon la plus douce. L'endoscopie dépend aussi de l'anatomie des canaux excréteurs, en effet un coude du buccinateur trop accentué sur le canal de Sténon ou un canal de Wharthon trop fin ne permettront pas la mise en place de l'endoscope.

Normalement aucune pathologie ne peut affecter la mise en place d'un endoscope ultra-fin de 0,8mm. de diamétre dans une glande salivaire. La présence de pus franc dans le canal excréteur d'une glande peut altérer la vision, mais un lavage doux à l'aide de sérum physiologique rétablira les conditions normales. L'endoscopie permet d'affiner certains diagnostics. En effet, des patients souffrant de coliques salivaires et dont les examens radiologiques se sont révélés normaux , ont pu grâce à l'endoscopie, voir leurs troubles mis en évidence. Des  micro lithiases radio transparentes sont ainsi parfaitement détectées et traitées. L'efficacité de l'endoscopie est en général immédiate entraînant aprés l'ablation du calcul une sédation des crises douloureuses. Il peut exister dans les 48h. une infection, due au traumatisme du canalaire.

Un point important est à souligner, lorsqu'une glande salivaire a été mise en souffrance pendant une longue période par une lithiase, avec des infections chroniques, le fait de faire l'ablation de la lithiase entraîne une reprise de l'activité sécrétoire. Contrairement à ce qui était admis jusqu'à ce jour, les glandes salivaires ne sont que trés rarement détruites complétement et leur activité peut reprendre lors de la levée de l'obstacle. Ceci a été parfaitement démontré sur des patients qui présentaient une atrophie glandulaire avant l'ablation du calcul et qui ont récupérés une fonction salivaire sub-normale aprés l'ablation de l'obstacle.

Les échecs de l'endoscopie ont été dûs à des problémes anatomiques, soit par la présence de canaux excréteurs trop fins, soit par des coudes du buccinateur trop important au niveau des glandes parotides.

Les limites de l'ablation d'un calcul par voie endoscopique sont dues soit la grosseur de la lithiase qui ne peut pas passer par le canal excréteur, soit par sa position, niché dans le bassinet d'une glande ou enclavé dans un canal primaire ou secondaire.

Dans les premiers temps de la série, nous avons eu un accident par blocage de la pince à panier dans le bassinet d'une glande parotide lors de l'ablation d'une lithiase entraînant une parotidectomie. Nous avons alors pris les précautions nécessaires pour la poursuite de l'étude : tout calcul dépassant la taille de 3mm et situé dans le bassinet d'une glande devait être soumis dans un premier temps à la fragmentation extra corporelle. C'est la raison pour laquelle nous n'avons que très peu d'incidents.

La composition chimique des calculs salivaires a été étudiée par quelques auteurs. La plupart des lithiases sont faites de plusieurs composants. 6,13 Il est apparu pour certains auteurs que les calculs de couleur jaune étaient parfaitement détruits par le laser pulsé à colorant ou Dye laser Pulsolith ; quoi qu'il en soit la composition exacte n'a pas encore été déterminée.

La lithotripsie intra-corporelle a été commencée pour fragmenter les calculs de grande taille et ceux situés dans les bassinets des glandes. Fréquemment, cette fragmentation était partielle, permettant de rétablir temporairement le flux salivaire jusqu'à la cession suivante 3 à 4 semaines plus tard. Les endoscopes souples étaient trop fragiles pour les contraintes physiques et cette méthode a été abandonnée au profit de la lithotripsie extra-corporelle.

La lithotripsie extra corporelle a pu être utilisée quelque soit la taille et la position du calcul dans les glandes salivaires.Peu de contre indications sont décrites pour cette méthode : infection aigue, anomalie de la crase sanguine et prise d'anti-coagulants. Il est recommandé de n'utiliser que les lithotripteurs spécialement conçus pour les lithiases salivaires. Les lithotripteurs rénaux doivent être proscrits. Enfin, s'il apparaît que le canal excréteur de la glande est trop étroit (moins d'un millimétre de diamétre) et ne peut laisser les fragments s'évacuer, seule l'intervention chirurgicale sera valable.

IV Conclusion

La formidable évolution des nouvelles technologies non invasives a permis durant ces 15 dernières années de pratiquer une série de 1773 cas.
L'endoscopie interventionnelle avec la micro instrumentation et la lithotripsie intra-corporelle ont permis de retirer avec succés les lithiases aussi bien dans les glandes sub-mandibulaires que parotides dans 96% des 1034 cas. La lithotripsie extra corporelle pratiquée sur 612 cas a permis de détruire complétement 63% dont 35% ont été évacués soit spontanément, soit par endoscopie.
Ceci a permis d'éviter aux patients une chirurgie plus lourde. Le diagnostic et la sélection doivent être correctement posés, afin d'utiliser la meilleure méthode soit endoscopie, soit lithotripsie extra corporelle.
La chirurgie conventionnelle continue d'être effective et nécessaire dans les cas inappropriés et les échecs de ces nouvelles techniques.

V- Références

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